Circolazione del liquido cefalorachidiano nello spazio subaracnoideo intorno all'encefalo e al midollo spinale
Circolazione del liquido cefalorachidiano nello spazio subaracnoideo intorno all’encefalo e al midollo spinale

Appunti sul liquido cefalorachidiano o liquor, a cura dell’aspirante medico S. Pieraccini.

VALORI NORMATIVI DEI PRINCIPALI COMPONENTI DEL LIQUOR-LIQUIDO CEFALORACHIDIANO

Fluido che è isoosmotico con il plasma che ha una composizione di ioni che è diversa, in particolare ha concentrazioni di cloruri più alta rispetto a quella plasmatica, contiene tracce di glucosio e concentrazioni molto basse di proteine

Caratterizzazione dei vari componenti del liquor confrontati con il siero:

  • Osmolarità uguale: 295
  • Ph più basso: 7,31
  • Ioni: non ha particolare significato diagnostico a parte la concentrazione dei cloruri che è tendenzialmente più alta rispetto a quella sierica

Esame citometrico:

  • In condizione fisiologiche: pochi eritrociti e leucociti
  • Leucociti:
    • Adulto -> <5/mm^3
      • Fra 5 e 10 è sospetto
      • Sopra 10 indice di patologie
    • 5-16anni -> <10/mm^3
    • Nell’età neonatale sono alti perché il, liquor è ultrafiltrato del plasma e deriva da secrezione attiva dei plessi corioidei che sono strutture con componente vascolare che aggettano nei ventricoli. Esiste struttura anatomico funzionale che filtra passaggio di sostanze e molecole dalla circolazione sistemica al SNC per proteggerlo dall’invasione di microorganismi. Questa funzione di flirto è propria di BEE che va incontro ad una maturazione con l’età. Per cui nell’età neonatale ha struttura matura in via di formazione e risulta più permeabile e meno selettiva rispetto alla barriera matura dell’età adulta e questo spiega il passaggio maggiore di molecole dal sistema della circolazione periferica al cervello. Analogamente nell’estremo della fascia di età (anziano) la BEE va incontro ad un processo di degenerazione e sarà più permeabile come nell’età neonatale e sarà più vulnerabili ai patogeni. La BEE si può studiare con esame liquorale e non con tecniche di imaging, si valuta se lascia passare molecole in maniera maggiore
    • Le cellule più rappresentate sono i linfociti, sia per adulti che neonatale

Nel liquido cefalorachidiano sono presenti l’ammonio, lattato -> quest’ultimo prodotto di metabolismo anaerobio del glucosio e aumento è indicatore non specifico di un alterato metabolismo che possiamo riscontrare in diverse condizioni patologhe:

  • Ipossia
  • Ischemia
  • Neoplasie

Quindi marcatore aspecifico metabolico che da solo non permette la diagnosi

Il tasso di glucosio -> glicorrachia:

  • 45 mg/ 100mL

Il tasso di proteine totali: protidoorrachia:

  • Range che nell’adulto ha variabilità
  • 15-50 mg/100mL -> basse rispetto alla quota plasmatica dove vi sono 8.5 mg/100mL
  • Albumina: significato diagnostico importante
    • Prodotto di sintesi del fegato. Non esiste un meccanismo di sintesi intratecale da parte del SNC. Questo significa che tutta la quota che troviamo nel LCR deriva dal fegato, dalla circolazione sistemica, ovvero per passaggio attraverso la BEE.
    • Se la quota a livello liquorale aumenta significa che c’è un danno della BEE, secondaria a:
      • Infezione
      • Infiammazione
      • Malattia autoimmune
    • Importante la sua concentrazione relativa a quella plasmatica, non assoluta -> se il pz ha insufficienza epatica con aumento della albumina e danno della BEE troveremo correlato aumento dell’albumina
    • Come si calcola la concentrazione relativa:
      • Rapporto fra albumina liquorale e albumina a livello plasmatico
      • Questo rapporto di chiama quoziente albuminico -> marcatore di danno della BEE

ANALISI SUL CAMPIONE LIQUORALE CON RACHICENTESI

A differenza di altri prelievi che non sono invasive, questo esame anche se presenta caratteristiche di non idoneità, viene sempre accettato dal laboratorio in quanto è esame invasivo e non è tendenzialmente ripetibile. Quindi il lab deve citare nel referto elementi non adeguati per analisi:

  • Quantità di liquor non sufficiente per tutte le analisi: microscopico, cellulare, biochimico, microbiologico
  • Nei casi bisogni fare analisi aggiuntive, deve essere prelevato una quota superiore a quella che si preleva naturalmente che è di circa 6-12 mL, per questo è bene che il campione sia in qualche modo atteso dal laboratorio che si deve attivare per effettuare le analisi nel più breve tempo possibile
  • Prima della raccolta del campione il pz deve fare prelievo di sangue venoso con esame di screening:
    • Esame citocromo citometrico
    • Elettroforesi proteica
    • Glicemia
    • Proteine sieriche totale
    • Indagini sierologiche dei prelievi per emocolture
    • Indagini di diagnostica molecolare

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Campione di liquor non viene analizzato nello stesso laboratorio. Esistono una serie di esami che vengono richieste dal medico:

  • Tipo di esame + tipo di provetta + quantità di liquor + modalità di invio perché il laboratori sono diversi
  • Quindi l’analisi di liquor è multi-specialistica
  • Esami fatti nel lab centralizzato come:
    • Esame chimico-fisico e biochimico
    • Esame di Ig in patologie autoimmuni: bande oligoclonali (presenti in % di pz con Scleorsi multipla)
    • Quoziente albuminico
  • Richiesta è cartacea e informatica
  • Poi abbiamo esami di tipo citologico e citometrico:
    • Caratterizzazione di cellule atipiche sospette di neoplasie come leucemie
    • Esame fatto da lab di ematologia o anatomia patologica
  • Parte di richiesta di microorganismi:
    • Per escludere presenza di infezione in atto
    • Una parte del campione viene inviata alla microbiologia
  • Poi esame che non vengono fatti di routine ma solo in laboratori che sono specialistici di neurologia come:
    • Laboratorio di neuropatologia
    • Si cercano proteine non dosate di routine ma solo quando c’è forte sospetto clinico di patologia neurodegenerativa:
      • Proteine 14-3-3 -> riflette un danno neuronale e si eleva in modo patologico nella malattia di Creutzfeld Jacob nella malattia da prioni(conferma con materiale bioptico non possibile)
      • Serie di proteine correlate con patogenesi di Alzheimer: Tau, Tau-fosforilata (implicata nella formazione di lesioni interne neuro fibrillari), proteina Beta amiloide( placche amiloidi)
  • Per esami più specifici e livello specialistico superiore si manda a laboratori che in ambito neurologico sono molto avanti come al San Raffaele in caso di patologie autoimmuni come encefaliti paraneoplastiche:
    • Anticorpi contro parenchima cerebrale
    • In questo caso il liquor può essere congelato per essere trasportato ai laboratori specialistici

Quindi il campione è usato in più centri perciò richiede una gestione del campione molto accurata e delicata e analogamente ad altri campioni ci sono analisi comuni a tuti i campioni e altri livelli ultraspecialisticie che non sempre vengono richiesti

VALORI DI RIFERIMENTO DEI PARAMETRI LIQUORALI

Un aspetto importante nella refertazioni è definizioni di parametri di riferimento. Ogni componente per quanto sia espressa rispetto alla concertazioni corrispondente a livello plasmatico, deve essere rapportata a popolazione di soggetti sani di riferimento, omogeni di caratteristiche (sesso, età).

Costruire un database di parametri normativi liquorali. Come si costruisce? Sono dipendenti dall’età!

  • Prelievo post morte nella popolazione? No perché dopo la morte cambia la composizione
  • È difficile il reclutamento di soggetti sani!
  • 1. ci sono lavoratori che hanno reclutato volontariamente die soggetti sani con analisi accurata. Vengono specificate le tecniche utilizzate per ogni tipo di analisi e questi database vengono usa anche localmente da chi non abbia sti soggetti sani.
  • 2. Inoltre i campioni conservabili e se esame liquorale è negativo e sema biochimico esclude una malattia neurologica, è possibile usare qual campione come fonte di marcatori di soggetti sani ->  controllo di qualità di campioni:
    • Laboratorio con campioni di soggetti sani e li inviano gli stessi campioni ad altri laboratori che ripetono le stesse analisi. Se i risultati sono concordanti con variabilità bassa, significa che i laboratori possono mettere in rete i loro campioni di soggetti sani e costruire dei valori di riferimento

RACHICENTESI

Il liquor non viene aspirato ma viene prelevato per raccolta e fuoriuscita spontanea goccia a goccia. Questo è l’aspetto macroscopico. Il prelievo del liquor viene fatto dallo spazio intervertebrale tra L4 e L5 e L5 S1 perché c’è la cauda equina e non c’è possibile lesione del MS

Indicazioni diagnostiche:

  • Anestesia
  • Patologie infettive che colpiscono le meningi e l’encefalo:
    • Aspetto torbido: aumento delle proteine, presenza di cellule o di microorganismi
  • Patologie di tipo infiammatorio a patogenesi autoimmune come SM o Guillan Barrè:
    • Risultato di separazione delle proteine. Le bande scure sono pari ad accumulo di IgG -> bande oligoclonali.
      • Anticorpi sintetizzati dal SNC sono contro un antigene presente a livello della mielina
      • La SM è una patologa non sistemica ma autoimmune con esclusivo interessamento del SNC. Quindi la presenza di queste è fondamentale per disgnosticare. Importante analizzare il campione venoso perhcè se le stesse bande fossero presenti nel sangue sarebbero espressione di qualcosa di autoimmune sistemico che colpisce il cervello come il lupus eritematoso sistemico
  • Tumori primitivi come processi linfomatosi o tumori secondari, metastasi (adenocarcinoma del polmone, del colon, mammella e melanoma):
    • Esame citometrico permette di vedere la conta di cellule ed eventualmente la presenza di cellule atipiche indici di neoplasie come una leucemia

Attraverso la puntar lombare è possibile introdurre farmaci anestetici o farmaci antibiotici chemioterapici che abbiano la caratteristica di attraversare la BEE che vengono veicolati dal liquor e arrivano nel SNC dove possono svolgere un’azione mirata e diretta, una via di inoculazione di farmaci

Controindicazioni:

  • Patologie che pz presenta che non son il motivo per cui viene richiesto l’esame liquorale ma la presenza diventa pericolosa per quel paziente
  • Compromissione cardiorespiratoria -> causa posizione
  • Erniazione cerebrale -> erniazione delle tonsille cerebellari che fuoriescono dal forame magno. Può essere letale dal paziente ed è dovuta d ipertensione che determina spostamento della massa, comprimendo il parenchima e facendo spostare le strutture cerebrali
  • Emorragia: se paziente ha patologia emorragica. È relativa perché è possibile fare premedicazione in modo di dare copertura al pz prima dell’esecuzione dell’esame
  • Processo infettivo nella zona lombare:
    • Piaga da decubito
    • Osteomielite
  • Malformazione vertebrale.
    • Dispositivi ortopedici come viti chirurgiche -> difficoltosa la inserzione dell’ago
  • Ernia lombare: si esclude con imaging

Posizione:

  • Decubito laterale supino con schiena piegata in avanti perché lo scopo è allargare il più possibile lo spazio intervertebrale
  • Questa posizione può rendere difficoltosa la respirazione e la funzionalità cardiaca -> se pz ha patologie gravi la puntura è controindicata

Equipment:

  • Aghi atraumatici: con punta a becco di uccello perché con questa forma si minimizza traumatismo della dura madre nel passaggio per arrivare nello spazio subaracnoideo, si usano aghi diversi a seconda della dieta e struttura corporea pz
  • Campo sterile
  • Manometro per misurare pressione liquor ma non è obbligatori misurarlo:
  • Guanti sterili
  • Blanda sedazione con benzodiazepine. Se collaborazione bassa si fa anestesia generale. Oppure si usa crema anestetica locale

Identificare punto di prelievo:

  • Line immaginaria parallela al rachide e la sede di prelievo è inserzione da linea parallela al rachide e linea che unisce creste iliache che sono repere anatomico per identificare spazio vertebrale. Si fa tutto con la palpazione
  • Ago deve essere posizionato per arrivare nello spazio intervertebrale
  • Ago è inserito a 15°
  • Ago passa senza lacerare gli strati :
    • Pelle
    • Ligamento soprasinaso
    • Legamento interspinoso
    • Legamento flavum
    • Spazio epidurale
    • Dura madre: resistenza maggiore rispetto agli altri strati
    • Spazio subaracnoideo: come capire se si è arrivati in questo spazio?
      • Prima sente maggiore resistenza dura madre
      • La prova è la fuoriuscita di liquor goccia a goccia con pressione fisiologica

Liquor:

  • Possibile che sia emorragico con tenue colorazione ematica dipendente da due condizioni.
    • Benigna: punirà di un piccolo vaso capillare da parte dell’ago nel suo percorso
      • Colorazione debole e tende a sparire nella seconda o terza provetta utilizzata
      • Puntura lombare traumatica: operatore deve segnalarlo nel referto della rachicentesi perché presenza di sangue per quanto di colore ridotto può rendere difficile alcune analisi del laboratorio
    • Maligna: condizione patologica, presenza di sangue nello spazio si subaracnoideo:
      • Emorragia subaracnoidea
      • Pz avrà sintomi e segni correlati
  • Se esce a getto: ipertensione endocranica -> rachicentesi immediatamente interrotta

Sono utilizzate 3 provette:

  • Di vetro siliconato in modo che le cellule non aderiscano alla parete per poi essere contate agevolmente.
  • Hanno tappo sterile a tenuta

Molto più lunga la spiegazione al paziente che la rachicentesi in se a meno che il pz non abbia obesità o pregressi interventi chirurgici in rachide sacrale o degenerazioni artrosiche patologiche -> in questo caso si fa esame sotto la guida della TC o fluroscopio

Materiale biologico pericoloso

Post rachicentesi:

  • Paziente a riposo
  • No stazione eretta
  • Cefalea post rachicentesi: nel caso in cui persista può essere controllata dai comuni FANS:
    • Cefalea non correlata alla quantità di liquor raccolto
  • Ormai son nulle le complicanze severe del paziente
  • Paziente osservato per vedere se perde liquor, se ha emorragie

Durante la procedura il paziente può presentare formicolio ad una delle gambe con parestesie (paziente deve essere informato) dovuta ad irritazione di una radice spinale. Il paziente deve avvisare cosi il medico sposta l’ago e neutralizza questo effetto.

Come spiegare al paziente che deve eseguire una manovra per il prelievo del liquor?

  • Pz con grado intellettuale medio alto: spesso viene dimenticato che la prima informazione che deve essere dato al pz è il motivo di quell’esame e quali conseguenze ci sono in base al risultato del LCR nella gestione della sua malattia
  • Perché lo devo fare?
  • Quanto dura? Procedura breve se pz sta fermo. Si deve creare un rapporto di collaborazione e fiduciario per avere compliance del paziente
  • È doloroso?  No perché è possibile fare anestesia locale che azzera i rischi della presenza di dolore ma dobbiamo avvisarlo che può sentire formicolio ad una gamba
  • In quanto tempo avrò il referto? La SM non è una patologia per la quale viene fatta in urgenza, le urgenze sono in caso di emorragia subaracnoidea e malattia infettiva

Quindi risultato non è immediato quindi se ha disturbi la terapia potrà essere iniziata solo quando la diagnosi ha raggiunto un alto grado di probabilità


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